Pulsed Field Ablasyon (PFA) Nedir?
Pulsed field ablasyon (PFA), özellikle atriyal fibrilasyon tedavisinde kullanılan yeni nesil bir kateter ablasyon yöntemidir. Geleneksel radyofrekans ablasyonda ısı, kriyoablasyonda ise soğuk kullanılırken PFA yönteminde kalp dokusuna çok kısa süreli elektrik alanları uygulanır. Bu elektriksel enerji, ritim bozukluğuna neden olan kalp hücrelerinde kalıcı değişiklik oluşturarak anormal elektriksel iletimin kesilmesini amaçlar.
Pulsed field ablasyon son yıllarda özellikle atriyal fibrilasyon tedavisinde giderek daha fazla kullanılan yöntemlerden biri haline gelmiştir. Bunun en önemli nedenlerinden biri, uygulanan enerjinin kalp kası hücrelerini çevredeki bazı dokulara göre daha seçici biçimde etkileyebilmesidir. Bununla birlikte PFA her hasta için otomatik olarak en uygun ablasyon yöntemi değildir. Atriyal fibrilasyonun tipi, daha önce ablasyon yapılıp yapılmadığı, kalbin yapısı ve eşlik eden diğer ritim bozuklukları tedavi seçimini etkileyebilir.
Pulsed Field Ablasyon Nasıl Çalışır?
PFA, termal yani ısıya veya soğuğa dayalı olmayan bir ablasyon yöntemidir. Kateter aracılığıyla kalp dokusuna çok kısa süreli elektrik darbeleri verilir. Bu darbeler hücre zarında mikroskobik değişikliklere yol açar. “İrreversibl elektroporasyon” olarak adlandırılan bu süreç sonucunda hedeflenen kalp kası hücreleri elektriksel olarak işlevsiz hale gelir.
Atriyal fibrilasyonda temel amaç çoğunlukla pulmoner venlerin sol kulakçıkla olan elektriksel bağlantısını kesmektir. Çünkü atriyal fibrilasyonu başlatan elektriksel uyarıların önemli bir bölümü pulmoner venlerin çevresinden kaynaklanır. Pulsed field ablasyon sırasında bu bölgeler kateter yardımıyla hedeflenerek pulmoner ven izolasyonu oluşturulur.
PFA Hangi Ritim Bozukluklarında Kullanılır?
Pulsed field ablasyon en yaygın olarak atriyal fibrilasyon tedavisinde kullanılmaktadır. Özellikle paroksismal, yani ataklar halinde ortaya çıkan ve kendiliğinden sonlanabilen atriyal fibrilasyonu bulunan hastalarda pulmoner ven izolasyonu amacıyla kullanılabilir.
Teknolojinin gelişmesiyle birlikte persistan atriyal fibrilasyonda da PFA sistemlerinin kullanım alanı genişlemiştir. Bazı güncel PFA sistemleri persistan atriyal fibrilasyonda pulmoner ven izolasyonuna ek olarak sol atriyum arka duvarının ablasyonu için de onaylanmıştır.
Ancak hastada atriyal fibrilasyona ek olarak atriyal flutter veya farklı bir atriyal taşikardi bulunuyorsa yalnızca pulmoner venlere PFA uygulanması yeterli olmayabilir. Böyle durumlarda üç boyutlu haritalama ve farklı ablasyon yaklaşımları gerekebilir. Bu nedenle ablasyon yöntemi yalnızca EKG'de “atriyal fibrilasyon var” bilgisine bakılarak seçilmez.
Pulsed Field Ablasyon Nasıl Yapılır?
İşlem genellikle kasık toplardamarından kalbe ilerletilen ince kateterlerle gerçekleştirilir. Kateterler sağ kulakçığa ulaştırıldıktan sonra atriyal fibrilasyon ablasyonu için sol kulakçığa geçilir. Daha sonra PFA kateteri pulmoner venlerin çevresine yerleştirilir ve gerekli bölgelere elektriksel enerji uygulanır.
İşlem sırasında hastanın durumuna ve merkezin yaklaşımına göre sedasyon veya genel anestezi kullanılabilir. Ablasyon tamamlandıktan sonra pulmoner venlerin elektriksel olarak izole edilip edilmediği kontrol edilir.
İşlemin ne kadar süreceği kullanılan sisteme, hastanın kalp anatomisine ve pulmoner ven izolasyonuna ek olarak başka bölgelere ablasyon gerekip gerekmediğine göre değişebilir.
PFA ile Radyofrekans Ablasyon Arasındaki Fark Nedir?
Radyofrekans ablasyon hedef dokuyu kontrollü biçimde ısıtarak lezyon oluşturur. Kriyoablasyon ise dokuyu soğutarak elektriksel izolasyon sağlamayı amaçlar. Pulsed field ablasyon ise belirgin bir termal etki oluşturmak yerine elektrik alanlarının hücre zarındaki etkisinden yararlanır.
Bu farklılık, özellikle yemek borusu, frenik sinir ve pulmoner venler gibi kalbin çevresindeki yapıların korunması açısından PFA'nın önemli özelliklerinden biridir. Ancak PFA'nın termal olmayan bir yöntem olması, işlemin tamamen risksiz olduğu anlamına gelmez. Kateter ablasyonunun damar yolu, kalbin içine kateter yerleştirilmesi ve sol atriyumda işlem yapılmasıyla ilişkili riskleri PFA'da da söz konusudur.
Pulsed Field Ablasyon Daha Başarılı mı?
PFA hakkında en sık sorulan sorulardan biri radyofrekans veya kriyoablasyondan daha başarılı olup olmadığıdır.
Bugünkü bilimsel veriler özellikle paroksismal atriyal fibrilasyonda pulsed field ablasyonun etkinliğinin geleneksel termal ablasyon yöntemleriyle genel olarak benzer olduğunu göstermektedir. ADVENT çalışmasında PFA, radyofrekans veya kriyoablasyondan oluşan geleneksel termal ablasyona karşı etkinlik ve güvenlik açısından benzer sonuçlar göstermiştir. Bu nedenle PFA'yı her hasta için “daha başarılı” bir yöntem olarak tanımlamak doğru değildir.
Ablasyonun başarısı yalnızca kullanılan enerji türüne bağlı değildir. Atriyal fibrilasyonun ne kadar süredir bulunduğu, paroksismal veya persistan olması, sol atriyumun büyüklüğü, eşlik eden kalp hastalıkları ve hastaya ait diğer özellikler uzun dönem sonuçları etkileyebilir.
Bu nedenle bazı hastalarda tek bir ablasyon işlemi yeterli olurken bazı hastalarda ritim bozukluğu tekrar edebilir ve yeniden ablasyon gerekebilir.
PFA'nın Avantajları Nelerdir?
Pulsed field ablasyonun en dikkat çekici özelliği hedef dokuyu klasik yöntemlerdeki gibi ısıtmadan veya dondurmadan etkileyebilmesidir.
Elektrik alanlarının kalp kası hücrelerine görece seçici etkisi, atriyal fibrilasyon ablasyonu sırasında çevredeki yapıların zarar görme riskini azaltma potansiyeli taşır. Ayrıca enerji uygulamalarının oldukça kısa sürmesi, bazı PFA sistemlerinde ablasyon aşamasının daha hızlı tamamlanmasını sağlayabilir.
Ancak işlemin toplam süresi yalnızca enerji verme süresinden oluşmaz. Damar yolunun açılması, sol atriyuma geçiş, kateterlerin yerleştirilmesi, gerekli olduğunda haritalama yapılması ve işlem sonunda elektriksel izolasyonun kontrol edilmesi de zaman alır. Bu nedenle PFA'nın “birkaç dakikada yapılan ablasyon” şeklinde tanımlanması doğru değildir.
Pulsed Field Ablasyon Güvenli midir?
PFA ile yapılan klinik çalışmalar genel olarak olumlu bir güvenlik profili göstermektedir. Yöntemin kalp kası hücrelerini çevredeki bazı dokulara göre daha seçici etkilemesi, termal ablasyonlarda özellikle dikkat edilen yemek borusu, pulmoner ven ve frenik sinir gibi yapıların korunması açısından önemli bir avantaj sağlayabilir.
Bununla birlikte pulsed field ablasyon da tamamen risksiz değildir. Kasık bölgesinde kanama veya hematom, damar hasarı, kalp zarında sıvı birikmesi ve tamponad gibi kateter ablasyonuna bağlı komplikasyonlar görülebilir. Sol atriyumda gerçekleştirilen diğer ablasyon işlemlerinde olduğu gibi pıhtı ve buna bağlı inme riski de göz önünde bulundurulur.
Bu nedenle işlem öncesinde kullanılan kan sulandırıcı ilaçlar ve işlem sonrasındaki tedavi hastaya özel olarak planlanır.
PFA Sonrası İyileşme Süreci Nasıldır?
Ablasyon sonrasında hasta kalp ritmi, tansiyon ve kateterlerin yerleştirildiği kasık bölgesi açısından takip edilir. Hastanede kalış süresi hastanın genel durumuna, yapılan işlemin kapsamına ve merkezin uygulamasına göre değişebilir.
İlk günlerde kasık bölgesinde hafif hassasiyet, yorgunluk veya zaman zaman çarpıntı hissedilebilir. Ablasyondan kısa süre sonra ortaya çıkan atriyal fibrilasyon veya çarpıntı atakları da işlemin kesin olarak başarısız olduğu anlamına gelmez. Ablasyon sonrasında kalp dokusunun iyileştiği erken dönemde ritim dalgalanmaları görülebilir.
Uzun dönem sonuç değerlendirilirken yalnızca hastanın şikayetleri değil, EKG, Holter veya diğer ritim kayıtları da dikkate alınır.
PFA Kimler İçin Uygun Olabilir?
İlaç tedavisine rağmen atriyal fibrilasyon atakları devam eden, ritim bozukluğu yaşam kalitesini etkileyen veya kateter ablasyonu için uygun olduğu düşünülen hastalarda pulsed field ablasyon seçeneklerden biri olabilir.
Kateter ablasyonu güncel atriyal fibrilasyon tedavisinde yalnızca ilaçların tamamen başarısız olduğu hastalara uygulanan bir yöntem değildir. Hastanın özelliklerine göre bazı semptomatik atriyal fibrilasyon hastalarında erken dönemde de ablasyon tedavisi düşünülebilir.
Ancak “PFA mı, radyofrekans mı?” sorusunun her hasta için geçerli tek bir cevabı yoktur. Atriyal fibrilasyonun tipi, ek atriyal flutter veya atriyal taşikardilerin bulunması, daha önce yapılan ablasyonlar ve kalbin anatomik özellikleri birlikte değerlendirilmelidir.
En uygun ablasyon yöntemi, hastanın EKG kayıtları, ekokardiyografi bulguları, ritim bozukluğunun özellikleri ve klinik durumu değerlendirilerek elektrofizyoloji uzmanı tarafından belirlenir.